Обо всех неблагоприятных побочных реакциях на лекарственные препарата Вы можете сообщить производителю:
- заполнив прилагаемую форму о нежелательном явлении на сайте https://drugsafety.ru/
- прислав информацию на электронную почту: adversereaction@drugsafety.ru
- позвонив по бесплатному круглосуточному телефону: 8-800-777-86-04
- отправив сообщение через WhatsApp, Viber, Telegram на номер: +7-903-799-21-86
Форма памятки для записи сообщения о НР/ НЯ, СНР/ СНЯ, ОЭ
| ПАМЯТКА ДЛЯ ЗАПИСИ СООБЩЕНИЯ О НЯ/НР, СНЯ/СНЯ и ОЭ | |
|---|---|
| Дата и время получения информации | |
| Ф. И. О., того, кто сообщает о НР. Если сообщающий о НР врач – его должность и место работы | При контакте с направителем сообщения необходимо сообщить: «Сбор персональных данных будет осуществлен с сохранением конфиденциальности, полученная информация будет использована исключительно в целях фармаконадзора, и не будет разглашена каким-либо лицам, кроме сотрудников регуляторных органов в случае возникновения необходимости». |
| Контактная информация сообщающего о НР: эл. почта, телефон | Для возможности получения дополнительной информации по случаю НР/НЯ и ОЭ. |
| Краткое изложение |
Подозреваемый лекарственный препарат, предположительно вызывающий НР/НЯ, СНР/СНЯ и ОЭ (торговое наименование, лекарственная форма, дозировка, путь введения, номер серии*): ___________________________________________________ ___________________________________________________ Сведения о пациенте (возраст, пол, инициалы): ___________________________________________________ ___________________________________________________ Описание НР (кратко, например, тошнота, головная боль, неэффективность лекарства): ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
| Ф. И. О. и должность зафиксировавшего информацию лица | |
| Дата заполнения | |
Обо всех неблагоприятных побочных реакциях на препараты Вы можете сообщить:
- прислав заполненную памятку специалисту по фармаконадзору АНО ННЦФ на электронную почту: adversereaction@drugsafety.ru или сообщить любым удобным способом:
- заполнив прилагаемую форму о нежелательном явлении на сайте www.drugsafety.ru
- позвонив по бесплатному круглосуточному телефону в РФ: 8 800 777-86-04
- отправив сообщение через WhatsApp, Viber на номер: +7 903 799-21-86
- сканировав QR-код
